I pazienti affetti da diabete mellito hanno un rischio del 12-25% di sviluppare ulcere diabetiche localizzate a livello dei piedi. Le ulcere localizzate distalmente all’arto inferiore rappresentano un notevole problema di salute pubblica, con un’importante morbidità e un peggioramento nella qualità della vita dei pazienti. Il 15% dei pazienti diabetici che presentano ulcere localizzate ai piedi andranno incontro ad amputazione chirurgica. L’aumentata incidenza di diabete di tipo 1 e 2 ha determinato un notevole incremento del numero di ulcere agli arti inferiori e del conseguente rischio di amputazione, soprattutto nei paesi ad alto reddito.

L’eziologia dell’ulcera diabetica è multifattoriale. La patogenesi sembra essere correlata a ischemia, trauma, infezioni ma soprattutto alla neuropatia diabetica. La neuropatia diabetica coinvolge tipicamente i nervi sensitivi, motori e il sistema nervoso autonomo.

Ulcera diabetica

La neuropatia sensitiva è la più dannosa in quanto il paziente perde la capacità di percezione del tatto, quella pressoria, di temperatura e di posizione e ciò risulta in una maggior esposizione a traumatismi. Il paziente affetto non sarà in grado di riconoscere stimoli dolorifici che potranno determinare la formazione di ulcere.

La neuropatia motoria periferica determina debolezza ed atrofia nella muscolatura intrinseca dei piedi causando alterazioni biomeccaniche e deformità strutturali che associate alla neuropatia sensitiva aumenteranno il rischio di danno cutaneo e di ulcerazione legate allo stress meccanico. La ripetuta pressione al di sopra delle prominenze ossee può determinare la formazione di placche ipercheratosiche spesse che possono fissurarsi e dare origine ad ulcerazione.

La neuropatia autonoma determina la perdita della sudorazione e conseguentemente la cute diventerà xerotica e più predisposta ad ulcerazione.

Il sistema nervoso autonomo regola anche il microcircolo, un danno a questo livello provoca, infatti, una diminuzione della perfusione cutanea e della saturazione di ossigeno, questi fattori contribuiscono alla formazione di ulcere, ad un ritardo nella riparazione delle ferite e ad un’alterata risposta ad eventuali sovrainfezioni.

Il diabete si associa, inoltre, ad un rischio aumentato di sviluppare arteriopatia periferica. Nonostante la disfunzione del microcircolo avvenga precocemente nei pazienti affetti da diabete è generalmente l’aterosclerosi dei grandi vasi che determina l’ischemia.

In conclusione, l’ulcera diabetica non è unicamente correlata all’occlusione vascolare ma anche al ripetuto traumatismo in presenza di un inappropriato apporto ematico che ritarda i processi riparativi nelle aree coinvolte. Inoltre, la presenza di un sistema immunitario alterato e del ridotto apporto ematico è responsabile dello sviluppo di complicanze infettive come celluliti, ascessi e osteomieliti che aumentano il rischio di amputazione in questa popolazione di pazienti.

Clinicamente, l’ulcera diabetica interessa i punti di pressione o le prominenze ossee come la testa metatarsale, l’alluce e il tallone. Le ulcere insorgono frequentemente su grosse callosità umide e maleodoranti. Se non è presente arteriopatia periferica il piede diabetico risulta caldo con polsi palpabili e colore roseo ma con diminuita sensibilità.

Deformità come dita a martello, ad artiglio e pianta piatta (piede di Charcot) sono reperti clinici molto frequenti.

Bibliografia
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