L’idrosadenite suppurativa (HS) conosciuta anche come acne inversa o malattia di Verneuil e’ una malattia cronica non contagiosa molto dolorosa. Ancora oggi la patogenesi dell’ HS non è completamente nota.

Generalmente non vengono eseguite biopsie a fini diagnostici, la diagnosi è prevalentemente clinica.

Istologia

Le fasi iniziali di malattia sono caratterizzate dall’occlusione con materiale cheratinico del follicolo pilifero, con o senza infiammazione.

L’infiammazione precoce della ghiandola apocrina e del tragitto fistoloso sembra essere un evento iniziale inusuale.

La fase intermedia di malattia è caratterizzata da ostruzione follicolare, ghiandole sebacee di dimensioni ridotte, iperplasia psoriasiforme, ascessi ricchi di neutrofili, tratti fistolosi con epitelio stratificato.

La fase cronica si contraddistingue per la formazione di granulomi ricchi di linfociti B e plasmacellule organizzati in ‘pseudo’ follicoli, ascessi e seni e circondati da un infiltrato infiammatorio cronico contenente istiociti, cellule giganti e tessuto di granulazione. Un’ estesa fibrosi è un evento tardivo dell’infiammazione.

Infiammazione

Solo pochi dati sono, ad oggi, disponibili sul meccanismo esatto che determina infiammazione tissutale nei pazienti con idrosadenite suppurativa. Si ritiene che l’evento centrale sia l’occlusione della porzione superiore del follicolo pilifero che determina un’infiammazione linfoistiocitaria perifollicolare.

Nelle fasi iniziali del processo, è tipica la formazione di un ascesso neutrofilo in cui predominano principalmente macrofagi, monociti e cellule dendritiche.

Nella malattia cronica, l’infiltrato diventa invece ricco di cellule B e plasmacellule.

Uno dei principali protagonisti nelle fasi di cronicizzazione del processo infiammatorio è il recettore Toll like receptor 2 (TLR2) espresso dai macrofagi e dalle cellule dendritiche attivati dal processo microbico.

Inoltre, le citochine pro infiammatorie IL-12 e IL-23 sono abbondantemente espresse dai macrofagi infiltrati nel derma papillare e reticolare.

Entrambe queste citochine sono importanti mediatori della distruzione tissutale su base autoimmunitaria.

IL-23 è coinvolto nell’induzione di un subset T helper che produce IL-17, il Th17, distinto dai classici Th1/Th2. Nelle lesioni croniche di HS i Th 17 secernenti IL-17 infiltrano il derma.

Un’iperespressione di citochine come IL-1beta, CYCL9 (MIG), IL-10, IL-11, IL-11, BLC e una down-regulation di IL-20 e IL-22 sono state descritte nelle lesioni HS.

Genetica

L’eziologia dell’HS coinvolge fattori genetici e ambientali.

Il ruolo dei fattori genetici è stato suggerito per la prima volta da Fitzsimmons e Guilbert nel 1985: nei loro studi il 34,3% dei parenti di primo grado dei pazienti affetti da HS soffrivano di HS e questa condizione sembrava essere trasmessa in forma autosomica dominante.

Dati sovrapponibili sono stati descritti in anni più recenti, infatti, il 30-40% dei pazienti affetti da HS hanno una storia familiare di malattia. Il 5% dei pazienti affetti da HS presenta mutazioni eterozigoti nella subunità della gamma-secretasi.

È importante notare che i pazienti affetti da HS con mutazioni di gamma-secretasi hanno un fenotipo  grave di malattia.

La maggior parte delle mutazioni gamma-secretasi nei pazienti HS sono caratterizzate da perdita di funzione, che determina la riduzione dell’attività delle proteasi e attenua il segnale di  Notch.

L’alterazione di Notch determina l’ iper attivazione macrofagica a cui consegue una secrezione eccessiva di citochine pro infiammatorie responsabili sia di un esordio più prococe di malattia sia di una maggior severità fenotipica.

Recenti studi, nel modello murino, hanno dimostrato che alterazioni della gamma-secretasi o del segnale di Notch determina alterazioni cutanee simili a quelle osservate nei pazienti affetti da HS, tra cui la cheratinizzazione follicolare, l’atrofia follicolare, la formazione di cisti epidermiche, e l’iperplasia epidermica.

Batteri

L’HS non è una patologia infettiva “classica”: non esiste infatti un unico batterio responsabile ma è legata ad un’alterazione della flora batterica; si tratta di una malattia cronica in cui possono esserci o meno fasi di acuzie. Molto comunemente l’infiltrato delle lesioni di HS risulta sterile.

Nelle lesioni dell’HS si riscontra spesso una fisiologica flora batterica.

I batteri comunemente presenti nelle lesioni HS sono vari e considerati come contaminanti della fisiologica flora cutanea o come il risultato di un’infezione secondaria in un processo inizialmente sterile.

Un recente studio ha mostrano la predominanza di Stafilococco lugdunensis in lesioni di bassa gravità (Hurley I). Nelle lesioni più gravi erano invece presenti batteri anaerobi, actinomiceti e streptococchi. Lo Stafilococco aureo è stato trovato solo in campioni superficiali, il che può indicare una colonizzazione clinicamente irrilevante. Quindi, stafilococchi coagulasi negativi (CNS)e batteri anaerobi sono i principali batteri presenti nelle lesioni HS.

La maggior parte delle infezioni CNS ha un’evoluzione lenta e subacuta. I CNS sono in grado di formare un biofilm sui dispositivi medici e di nascondersi al sistema immunitario bloccando la reazione immunitaria.

Anaerobi produttori di spore appartenenti al genere Clostridium sono invece raramente presenti nelle lesioni HS. Anaerobi non produttori di spore sono saprofiti nelle pieghe cutanee. Non producono tossine ma enzimi e fattori antifagocitici.

La maggior parte delle infezioni provocate da batteri non produttori di spore sono polimicrobiche e caratterizzate da una miscela di aerobi e anaerobi. La presenza degli aerobi abbassa la disponibilità di ossigeno e quindi promuove la crescita degli anaerobi. Alcuni anaerobi sono in grado di inibire fagocitosi aerobia. Si crea così una sinergia batterica in queste infezioni miste.

Gli anaerobi sono invece spesso responsabili delle infezioni dei tessuti molli come cellulite, dermo-ipodermite, mionecrosi infezioni che nell’ HS dovrebbero essere sistematicamente sospettate.

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